Неймарк С.Л.
Раздел диагностика
Начать обсуждение этого сложного вопроса необходимо с терминов и определений.
Если говорить о половых инфекциях, то следует сразу отказаться от применяемой некоторыми уважаемыми коллегами, в том числе и зарубежными, аббревиатуры ЗППП (заболевания передающиеся половым путем). Заболевания не могут передаваться половым путем. Половым путем передаются инфекции, которые впоследствии могут вызывать заболевания.
Так же, стоит избегать термина «венерические заболевания», так как ассоциативно у многих пациенток он накрепко связан с «беспорядочной половой жизнью». При этом, каждая пациентка будет готова вам доказать, что в ее жизни такого не было, спросив на всякий случай о результатах анализа: « А трихомонада – это трипер?».
Учитывая пути передачи трихомонадной инфекции, нейсерийной группы, хламидий и т.д. корректной, по отношению к пациентам будет аббревиатура ИПППП (инфекции передающиеся преимущественно половым путем), с акцентом на слове «преимущественно».
В дальнейшем, обсуждая эту тему, коснемся накопившихся за годы вопросов деонтологии и медицинской этики в этой области.
В бытность СССР, для таких заболеваний как трихомониаз, гонорея, сифилис были четко прописаны правила диагностики, лечения и контроля. Рекомендации излагались в МОЗовских инструкциях, иногда для служебного пользования. В них подробно описывались способы подготовки пациентки к обследованию (так называемая «провокация»), методы обязательного двойного обследования пациентки: посев на культуру и цитоморфология. ПЦР как метод диагностики тогда не применялся. Также, обязательный троекратный контроль после лечения и снятие с диспансерного учета. Советский Союз канул в Лету, а вместе с ним разрушились и кардинальные подходы, правила диагностики, лечения, критерии лабораторного контроля этих заболеваний.
Изменился мир, но неизменным осталась суть заболевания под названием трихомониаз – оно, как и прежде, вызывает и поддерживает воспаление в мочеполовых путях человека, со всеми вытекающими для организма последствиями.
Прискорбно, но на сегодня, современные сетевые лаборатории столицы в своем арсенале зачастую имеют только ПЦР, как основной метод, для обнаружения трихомонад, производимый на праймерах наших соседей из ближнего зарубежья. И по статистике обнаруживает трихомонаду у 2%, т.е. у двух пациенток из ста обследованных. Как-то маловато, учитывая, что здоровый контингент редко обращается, для обследования на эту инфекцию. Таблицы частоты обнаружения этой инфекции у мужчин и женщин детально описаны в работе «Трихомониаз мужчин женщин и детей» Клименко Б.В. и соавторы(8), и составляет в среднем 35% совокупными методами.
Сравнительный анализ эффективности применения различных вариантов ПЦР для диагностики Trichomonas vaginalis, проведенный коллегами из Бельгии показал, что только один из пяти праймеров на ПЦР срабатывал «положительно» на культуре трихомонад (заметьте, использовались качественные зарубежные праймера) (1). Другими словами, ПЦР исследование на трихомонадную инфекцию обнаруживает трихомонаду только в каждом пятом организме. Остальные четыре пациентки, имеющие возбудитель в своем организме, получают из лаборатории ответ «не выявлено». Что уж говорить о проценте обнаружения на праймерах из ближнего зарубежья…(4).
На сегодня, в условиях Украины, ПЦР метод для диагностики трихомониаза, можно считать дополнительным и пока весьма далеким от совершенства. Мы не останавливались, так же на том, что для ПЦР диагностики трихомонад разработаны оптимальные сроки забора материала, в зависимости от дня менструального цикла, которые мало известны врачам и совсем не отражены в рекомендациях лабораторий. Где же выход?
Возможно, надо воспользоваться еще двумя выше описанными методами из арсенала обследований, чтобы повысить эффективность обнаружения трихомонады. Но и здесь, вы столкнетесь с тем, что большинство столичных сетевых лабораторий просто не имеют в своем арсенале культуральных методов вообще.
Оптимальными средами, для обнаружения трихомонад культуральным методом, является среда Добелла-Лейдлоу( Франция), среда «СВТ»( НИИэпидемиологии и микробиологии им. Пастера РФ), In Pouch(США), которые не сертифицированы в Украине. А сертифицированные среды, для культивирования трихомонад, официально разрешенные в Украине, малоэффективны. Вот и приходится отдельным лабораториям «подпольничать», изобретая собственные среды или завозить готовые из РФ. Процент обнаружения трихомонад культуральным методом по тому же зарубежному источнику должен составлять 18,8%. (1).
Может цитоморфологический метод, широко представленный различными лабораториями, позволит все же выявить эту инфекцию?
Но здесь, препятствием становятся методические разногласия между специалистами в области лабораторной диагностики: выставлять ли в результатах анализов трихомониаз, при обнаружении атипических форм трихомонад (амастиготных). Поскольку в интерпретации таких форм много субьективизма, то от греха подальше, в цитоморфологических заключениях их вообще не описывают, ссылаясь на мнение, что они, т.е. трихомонады в такой форме не патогенны. Не соглашаясь с такой трактовкой, хочу обратить внимание на исследование Раздольской Н. В. 2009г. (2) Наличие этих форм зависит от цикла развития простейшего и типа его питания, они патогенны и способны превращаться одна в другую. Еще есть немало причин, по которых, в мазках все реже обнаруживают вегетативные формы трихомонад. Различные консерванты, попадающие в организм человека с продуктами питания (молоко, не скисающее месяц и т.д.). Также, антисептические смазки презервативов (триклозан) или «средства интимной гигиены», за два часа превращающие вегетативную форму в атипическую. Редко кто из врачей учитывает эти особенности паразита, направляя пациентку на лабораторное исследование. Наличие амастиготных форм в мазке, так же подтверждает диагноз трихомониаз, как и наличие зрелых вегетативных форм. Во всех случаях лейкоцитоза в цитоморфологическом заключении: более 80 лейкоцитов в п/з, необходимо подробнейшим образом обследовать пару на трихомонадную и нейсерийную инфекцию. Лабораторные споры должны раствориться во мнении и оценке конкретной ситуации клиницистом.
Что же «пожнем», в результате такого состояния лабораторной диагностики и отсутствия современных знаний о возбудителе?
1 Конфликт доктора и пациентки. Он развивается обычно на фоне обнаружения у нее трихомонад одним из методов. На ее резонный вопрос: « А почему в других лабораториях…, или другими методами…, у меня это не было обнаружено? Или другой вариант: «Меня многократно исследовали на трихомонады, но кроме высоких лейкоцитов ничего не находили…» Вам придется пересказать такой пациентке все вышеизложенные проблемы лабораторной диагностики.
2 Конфликт в семье или в сексуальной паре. Обычно наступает при обнаружении трихомонад у одного из половых партнеров. Половой партнер после взаимных обвинений идет в известную лабораторию (заметьте не к врачу) и просит его обследовать «на все». Лаборатория, зарабатывая на самом факте сдачи анализов, справедливо считает, что ответственность за сроки сдачи анализа и подготовку к нему, несет врач(9), который в данном случае, вообще не был задействован. Получив «отрицательный результат», после сдачи «на все», половой партнер отправляется на дальнейшие разборки, горделиво помахивая фирменным бланком лаборатории.
3.Конфликт между коллегами. Самый сложный и неприятный конфликт, за которым стоит обычный медицинский снобизм, желание выделиться, выглядеть безусловным специалистом в весьма специфической области знаний, каковыми являются ИППППП. Обычно, заключения таких «специалистов» безапелляционные и выражаются риторическим вопросом к пациентке: «А кто вам придумал, что у вас трихомонады?» Характерным признаком таких «коллег» есть то, что они даже не удосуживаются созвониться с врачом и обсудить проблемы обследуемой половой пары. Оптимально, когда гинеколог, уролог или дерматовенеролог обследуют пару, согласовав свои действия, сопоставляя результаты лабораторных анализов и клиническую ситуацию у нее.
В заключение этого раздела хочется напомнить выражение Ван-Свитена «Qui bene diagnoscit, bene curat» (Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит).
Раздел лечение
Проблема лечения трихомониаза заключается не столько в появлении резистентных форм, сколько в неверном подходе к лечению.
Информация об обнаружении резистентных форм периодически появляется.(6,7,8). И на сегодня, эффективность одного из первых противотрихомонадных препаратов, широко используемого и сейчас 2-(2-метил-5-нитро-имидазол-1-ил) этанол, составляет от 6 до 9% при системном применении. А по данным Новосибирского медицинского института рецидивы мочеполового трихомониаза после полноценного лечения нитроимидазолами достигают 47% (3).
При кажущемся множестве антипротозойных препаратов присутствующих на рынке Украины, оригинальных – единицы. Все остальное – генерики разного качества, иногда весьма сомнительного. Намеренно не называя фирму производителя и название препаратов, присутствующих на рынке, постараемся безпрестрастно обсудить назревший вопрос.
Впервые антипротозойная активность нитроимидазолов (2-нитроимидазола) была установлена в 1956 г., что послужило толчком к началу интенсивных исследований препаратов этого ряда (De Carneri I., Cantone A., Emanueli A. et al., 1970). В течение последующих десяти лет был синтезирован ряд препаратов группы 5-НИМЗ, обладающих высокой активностью в отношении простейших и анаэробных бактерий (Kembaum S., 1986; Freeman C.D., Klutman N.E., Lamp K.C., 1997; Падейская Е.Н., 1997).(5). А вот в дальнейшем, кардинально новая формула противотрихомонадного препарата не была получена.
Итак, в 2016 году мы можем отпраздновать круглую дату, 60 лет с момента изобретения противотрихомонадных препаратов. Очевидно, что за столь долгий период их применения, резистентность возбудителя к препаратам весьма высока. Нерациональная терапия, использование низких доз, приводит к еще большему распространению штаммов, устойчивых к производным нитроимидазола.(6,7,8).
Подходя к лечению необходимо четко понимать, какую цель ставит врач в отношении конкретной пациентки или пациента. Если вы хотите добиться временного клинического улучшения или снятия симптомов (бели, зуд, раздражение, боль), то старые инструкции и протоколы лечения вполне подходят. Только пациентка после такого лечения, через время, вернется к той же проблеме.
Если поставить задачу полного освобождения организма от этого паразита, то она невыполнима в рекомендуемых дозах и общепринятых методиках лечения.
Коротко применяя высокие дозы препаратов по особой, циклической методике в 80% случаев нам удалось условно освободить организм от возбудителя. Остальные 20% идут на повторное лечение короткими супер дозами.
При применении высоких доз 5-НИМЗ наблюдаются характерные для препаратов этой группы побочные реакции, в первую очередь со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, связанные с нарушением оттока желчи) и ЦНС (нарушение координации движений). Запрещено применение методики высоких доз при органических заболеваниях ЦНС (эпилепсия, хорея, рассеянный склероз, травмы головного и спинного мозга, при всех видах невропатий и т.д.). Специфический антидот не известен. Побочные эффекты обратимы и при их наступлении проводят симптоматическое лечение.
Усилия врача по успешному излечению пациентки от трихомонадной инфекции, прямопропорциональны давности ее попадания в организм. Пациенткам необходимо не реже раза в год обращаться на консультацию к гинекологу и для выполнения кольпоскопии шейки матки.
Список источников:
1.Сравнительный анализ эффективности применения различных вариантов полимеразнойцепной реакции для диагностики инфекций, вызванныхTrichomonas vaginalis. Comparison of PCR techniques for the diagnosis of Trichomonas vaginalis. Crusitti T, Van Dyck E, Fbdellati S, Lada M. Inst for Tropical Medicine, Anverp, Belgium. Int J STD&AIDS 2001.
2.Автореферат диссертации «Диагностическое значение цитоморфологических,культуральных и иммуногенных свойств Trichomonas vaginalis».Раздольская Н. В. Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны РФ. Санкт- Петербург 2009.
3. Лечение кожных и венерических болезней. Руководство для врачей. Романенко И. М., Кулага В. В., Афонин С. Л., второй том 2006г. стр. 769- 771.
4.Проблемы достоверности и обьективной оценки результатов лабораторной диагностикигонореи, трихомониаза и урогенитального хламидиоза: учебно-методическое пособие. Марданлы С. Г., Куляш Г. Ю.. Электрогорск 2011г.
5. 5-Нитроимидазолы – антимикробные препараты для лечения бактериальных и протозойных инфекций. Падейская Е.Н.
6.Определение чувствительности Trichomonas vaginalis к метронидазолу. In vitro susceptibility testing of Trichomonas vaginalis to metronidazole. Naidoo S; Upcroft J; Moodley P; Sturm AW. Africa Centre for Population Studies and Reproductive Health and Dept of Medical Microbiology, Nelson R Mandela School of Medicine, Durban, South Africa. Int J STD & AIDS 2001; 12 suppl 2:38
7.Этиологическая структура воспалительных заболеваний урогенитального тракта среди социально адаптированных групп населения и роль Trichomonas vaginalis в их возникновении, в связи с устойчивостью штаммов возбудителя к действию лекарственныхпрепаратов. Захаркив Ю. Ф.. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт Петербург 2005г.
8. Трихомониаз мужчин, женщин и детей. Клименко Б.В., Авазов Э.Р.,Барановская В.Б., Степанова М.С. Санкт- Петербург 2001г.
9. Трихомонада: непростое «простейшее». Неймарк С. Л. интернет статья 2012г
