Этиологическая структура воспалительных заболеваний урогенитального тракта...

 ›   ›  Этиологическая структура воспалительных заболеваний урогенитального тракта...

Захаркив

Юрий Федорович

Этиологическая структура воспалительных заболеваний урогенитального тракта среди социально адаптированных групп населения и роль Тrichomonas vaginalis в их возникновении в связи с устойчивостью штаммов возбудителя к действию лекарственных препаратов

14.00.30 - эпидемиология

03.00.19 - паразитология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор НИКИТИН Александр Федорович

Доктор медицинских наук доцент КОЗЛОВ Сергей Сергеевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук доцент ЖОГОЛЕВ Сергей Дмитриевич

Доктор медицинских наук профессор АЛЕКСЕЕВ Андрей Николаевич

Ведущая организация: Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова

Защита состоится «25» марта 2005 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 при Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Автореферат разослан «___» февраля 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Иванников Ю.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 333 млн. новых случаев заболеваний, передающихся половым путем – ЗППП. Из них на мочеполовой трихомоноз приходится 170 млн. случаев, хламидиоз – 89 млн., гонорею – 62 млн., сифилис – 12 млн. (Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. с соавт., 1996, Серов В.Н. с соавт., 1997, Межевитинова Е.А., 1999, Копылов В.М. с соавт., 2001, Тихомиров А.Л. с соавт., 2003, и др.). Согласно результатам эпидемиологических исследований, в Российской Федерации ежегодно регистрируется более 2 млн. больных ЗППП, причем ведущее место в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта занимает мочеполовой трихомоноз. Заболеваемость мочеполовым трихомонозом в России составляет от 261 до 343 на 100000 населения (Борисенко К.К., 1996, Адлер М.В., 1997, Адаскевич В.П., 1998, Скрипкин Ю.К. с соавт., 2001, ВОЗ, 1997, 2003, Тихомиров А.Л. с соавт., 2003, и др.).

Мочеполовой трихомоноз имеет большое медицинское и социально-экономическое значение. У женщин наиболее часто встречаются трихомонадные эндоцервициты (81%), вульвовагиниты (62%), реже - уретриты (18%), воспаления ампулы прямой кишки (Межевитинова Е. А. с соавт., 1999, Прилепская В. Н., 2000, Тихомиров А. Л. с соавт., 2003). Изолированное поражение того или иного участка мочеполовой системы наблюдается крайне редко. Мочеполовой трихомоноз у женщин часто проявляется в форме паразитоносительства или протекает в хронической форме (Thomason J.L., Gelbert S.M., 1989, Межевитинова Е.А., 1999, Прилепская В.Н., 2000, Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2003, и др.).

У женщин, инфицированных Т.vaginalis во время беременности, наблюдается предрасположенность к повреждениям плаценты (Minkoff H. et al., 1984, Wilson T.E., Minkoff H. et al., 1996), преждевременным родам и невынашиванию плода (Hardy P.H. et al., 1984, Rosa F.W. et al., 1987, Cotch M.F., 1990). Многие авторы отмечают, что трихомонадная инвазия может служить причиной развития опухолей шейки матки (Gram I. et al., 1992, Kharsany A.B. et al., 1993, Zhang Z.F. et al., 1994), различных воспалительных заболеваний малого таза (Catteral R.D., 1972, Heine P., McGregor J., 1993) и бесплодия (Grys E., 1973, Grodstein F. et al., 1993). Наряду с другими ЗППП, мочеполовой трихомоноз увеличивает риск инфицирования ВИЧ (Cameron D. W. et al., 1990, Laga M., Manoka A. et al., 1993, Laga M. et al., 1991, 1994), так как в очаге воспаления наблюдается скопление ВИЧ-чувствительных Т-лимфоцитов (Laga M. et al., 1993, Swygard H. et al., 2004.).

По данным ВОЗ (2003) 11% всех случаев уретритов негонококковой этиологии у мужчин вызваны заражением T.vaginalis. Трихомонадный уретрит – наиболее частая форма мочеполового трихомоноза у мужчин. В 30% случаев он протекает в острой форме, в 60-70% - в хронической форме или бессимптомно (Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2003, и др.). У 30-50% больных диагностируются осложнения в виде простатитов, везикулитов, эпидидимитов, баланопоститов.

В настоящее время наши представления об этиологии, патогенезе и эпидемиологии ЗППП получили свое дальнейшее развитие. Большое значение в клинике и эпидемиологии этих заболеваний, и особенно мочеполового трихомоноза, придается формированию микробиоценозов половых путей (Межевитинова Е.А., 1999, Клименко Б.В., 2000, Копылов В.М. с соавт., 2001, и др.). Вместе с тем, вопросы о частоте выявления различных микроорганизмов в ассоциации с Т. vaginalis и механизмах их патогенного влияния в литературе освещены недостаточно.

Особую остроту приобретает также проблема лекарственно-устойчивых штаммов Т.vaginalis, их клинического и эпидемиологического значения. (Du Bouchet L. et al., 1997, Taru Meri et al., 2000, Swygard H. et al., 2004, и др.). Однако, исследования по этой проблеме пока еще немногочисленны, а полученные результаты во многом противоречивы. Прогресс в ее изучении сдерживается также отсутствием доступных для широкой практики методов определения чувствительности T. vaginalis к антипротозойным пре­паратам.

Перечисленные обстоятельства определили выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования. Оценка этиологической структуры воспалительных заболеваний урогенитального тракта у социально адаптированных групп населения и роли Trichomonas vaginalis в их возникновении в связи с устойчивостью штаммов возбудителя к действию лекарственных препаратов.

Задачи исследования

1. Изучить этиологическую структуру воспалительных заболеваний урогенитального тракта у военнослужащих и членов их семей и установить значение T.vaginalis в формировании этой патологии.

2. Определить структуру микробиоценоза урогенитального тракта у больных трихомонозом в зависимости от клинических и эпидемиологических проявлений указанной патологии

3. Выяснить распространение лекарственно - устойчивых штаммов T.vaginalis и их эпидемиологическое и клиническое значение.

Научная новизна

1. Впервые показано, что в возникновении воспалительных заболеваний урогенитального тракта у военнослужащих и членов их семей ведущую роль играет T.vaginalis, которая обнаруживается достоверно чаще, чем C.trachomatis, М.hominis, U.urealiticum и N.gonorrhоeae. При этом смешанные инфекции у таких больных встречаются чаще, чем моноинфекции.

2. Установлена связь структуры микробиоценоза урогенитального тракта с особенностями клинических проявлений указанной патологии у больных трихомонозом. Показано, что хронический трихомоноз чаще, чем острый, протекает как смешанная инвазия. При хроническом трихомонозе микробные ассоциации более чем с двумя возбудителями ЗППП обнаруживаются чаще, чем при острой инвазии.

3. Установлена зависимость частоты обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов T.vaginalis от особенностей клинических проявлений болезни и структуры микробиоценоза урогенитального тракта больных. Лекарственно-устойчивые штаммы Т.vaginalis встречаются чаще у больных хроническим трихомонозом, чем у больных острым трихомонозом. Такие штаммы также чаще обнаруживаются у больных трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия, чем у больных с моноинвазией.

4. Впервые выдвинуто и обосновано положение о том, что больные хроническим трихомонозом играют существенную роль в резервации лекарственно-устойчивых штаммов Т.vaginalis.

Практическая значимость работы. Предложена и обоснована методика определения чувствительности штаммов T. vaginalis к действию лекарственных препаратов in vivo, основанная на установлении сроков исчезновения паразитов из исследуемого материала на фоне проведения этиотропной терапии больных трихомонозом. При этом критерием лекарственно-устойчивого трихомоноза служит персистенция Т.vaginalis в течение 7 и более дней на фоне этиотропной терапии.

Обосновано положение о том, что хронический трихомоноз, протекающий как смешанная инвазия, служит показателем высокого риска обнаружения лекарственно-устойчивого штамма Т.vaginalis у больного. Это целесообразно учитывать при выборе тактики лечения больных трихомонозом.

По материалам работы составлены «Методические указания по лабораторной диагностике мочеполового трихомоноза в лечебных учреждениях МО РФ», утвержденные Начальником ГВМУ в 2001 г.

Материалы работы используются в учебных курсах по эпидемиологии, медицинской паразитологии и биологии с экологией в Военно-медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

1. В этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта военнослужащих и членов их семей ведущую роль играет T.vaginalis, которая обнаруживается достоверно чаще, чем C.trachomatis, М.hominis, U.urealyticum и N.gonorrhоeae. При этом смешанные инфекции у таких больных встречаются чаще, чем моноинфекции.

2. Установлена связь структуры микробиоценоза урогенитального тракта у больных трихомонозом с особенностями клинических проявлений указанной патологии. Хронический трихомоноз чаще, чем острый протекает как смешанная инвазия. При хроническом трихомонозе также чаще регистрируются микробные ассоциации более чем с двумя возбудителями ЗППП.

3. Лекарственно-устойчивые штаммы T.vaginalis широко распространены у больных мочеполовым трихомонозом. Такие штаммы встречаются чаще у больных хроническим трихомонозом, чем у больных острым трихомонозом. Также они обнаруживаются чаще у больных смешанными инвазиями, чем у больных моноинвазиями.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на II совещании по теме «Окружающая среда и проблемы паразитарного загрязнения. Паразитологические проблемы больших городов» (Санкт-Петербург, 1996); на II съезде паразитологического общества при РАН (Санкт-Петербург, 1997); на Пятой Всероссийской Научной Конференции «Актуальные вопросы медицинской паразитологии» (Санкт-Петербург, 1998); на конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 1999); на конференции «Актуальные вопросы антибактериальной терапии воспалительных заболеваний мочеполовых путей» (Санкт-Петербург, 2000); на Научной конференции и VIII съезде итало-российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002); на IV Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва, 2002); на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» Санкт-Петербург, 2004).

Результаты исследований используются в учебных курсах по медицинской паразитологии и биологии с экологией на кафедре биологии имени академика Е.Н.Павловского ВМедА, а также применены и при разработке учебно-методического пособия «Мочеполовой трихомоноз» (под ред. А.Ф.Никитина, Санкт-Петербург, 1998, 10 с.), справочника «Медицинские лабораторные технологии» (в двух томах) под ред. проф. А.И.Карпищенко (Глава 14. «Лабораторная диагностика паразитарных болезней») (Санкт-Петербург, «Интермедика», 1998, 2002).

По теме диссертации опубликовано 25 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 1 рисунком. Список литературы содержит 210 источников, в том числе 102 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В период с апреля 2000 года по апрель 2004 года нами было проведено комплексное обследование 623 пациентов (431 женщины и 192 мужчин) с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, обратившихся за медицинской помощью в Центральную поликлинику, а также в клинику акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии. Большинство обследованных мужчин были военнослужащими (офицерами, курсантами и слушателями ВВУЗов) в возрасте 19-45 лет. Все обследованные женщины были женами военнослужащих в возрасте 19-40 лет.

Этиологический диагноз устанавливался на основе результатов паразитологических и микробиологических исследований и клинических данных.

У женщин, больных острым трихомонозом, наблюдалась гиперемия слизистой влагалища, отмечались обильные пенистые выделения серо-желтого цвета, нередко с примесью крови, которые сопровождались зудом и жжением в области наружных половых органов. Пациентки предъявляли жалобы на болезненность во время полового акта. При обследовании больных иногда обнаруживались отечность и гиперемия кожи вульвы и слизистой преддверия влагалища. Воспалительные изменения свода влагалища и шейки матки при проведении кольпоскопии шейки матки варьировали от умеренной гиперемии до обширных эрозий. Часто наблюдались поражения слизистой оболочки шейки матки красноватого цвета («малиновая шейка матки»). В некоторых случаях обращали на себя внимание петехиальные геморрагии и опрелости в области промежности. Клинические проявления у больных острым трихомонозом продолжались не более месяца (Межевитинова Е.А. с соавт., 1999, Прилепская В.Н., 2000, Тихомиров А.Л. с соавт., 2003).

У больных хронической формой трихомоноза заболевание было длительным и рецидивирующим (несколько месяцев и больше). Обострения обычно наступали перед менструациями или после них. Гиперемия слизистой не наблюдалась, или была слабо выраженной. Иногда отмечались гнойные выделения из влагалища. У части больных клинические проявления полностью исчезали, и болезнь переходила в бессимптомную форму.

У мужчин, больных острым трихомонозом, наиболее часто наблюдался трихомонадный уретрит с преимущественным поражением эпителия слизистой оболочки дистальной части уретры. Больные предъявляли жалобы на нерезко выраженные боли при мочеиспускании, скудные выделения из уретры.

Хронический трихомоноз у мужчин в большинстве случаев протекал бессимптомно или со скудной симптоматикой. У половины больных были диагностированы осложнения в виде хронических простатитов, иногда отмечались везикулиты или баланопоститы (Межевитинова Е.А. с соавт., 1999, Прилепская В.Н., 2000, Тихомиров А.Л. с соавт., 2003).

Материал для исследований. Материалом для паразитологических исследований у женщин служили отделяемое из цервикального канала, смыв из влагалища и осадок мочи; у мужчин - отделяемое из уретры, центрифугат свежевыпущенной мочи, секрет предстательной железы и эякулят.

Накануне обследования женщинам в течение суток не рекомендовалось делать спринцеваний. Материал для анализа брали у них со слизистой заднего свода влагалища. В некоторых случаях иссле­довали также отделяемое из шейки матки и цервикального канала.

Мужчинам перед обследованием предлагалось в течение 3-4 ч воздерживаться от мочеиспусканий. Материал из уретры у них забирали с глубины 5-7 см посредством ложки Фолькмана или специальным зондом. Исследовали также секрет предста­тельной железы и эякулят.

Лабораторные методы исследования. Диагностику урогенитального хлами­диоза осуществляли методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием диагностикумов «ХлаМоноСкрин» (производства «Ниармедик») на ос­нове моноклональных родоспецифических антител.

Микоплазмоз и уреаплазмоз также диагностировали методом ПИФ с использованием диагностикумов «МикогомоФлюоСкрин» и «УреагениФлюоСкрин» на основе поликлональных видоспецифических антител (производства «Ниармедик»).

Диагностику мочеполового трихомоноза проводили путем микроскопии нативных препаратов, а также мазков, окрашенных метиленовым синим, по Романовскому и по Граму (Беднова В.Н. с соавт., 1980 – 83, Васильев М.М. с соавт., 1985).

Для обнаружения трихомонад в нативных препаратах исследовали осадок мочи, секрет предстательной железы и эякулят у мужчин и смыв из влагалища у женщин.

В некоторых случаях для подтверждения диагноза трихомоноза использовали ПЦР (Дейвис К., 1990, Симещенко И.Е., Михайлов Н.В., Захаркив Ю.Ф., 2002) и культуральный метод (Васильев М.М. с соавт., 1980, Яцуха М.В., 1982, Беднова В.Н. с соавт., 1981, 1982, 1985, Linstead D., 1981, Diamond L. S. 1987, 1995, Захаркив Ю.Ф. с соавт., 1998 и др.).

T.vaginalis выращивали на питательной среде СДС-199 М Питательную среду объемом 4,5 мл помещали в стерильные пробирки и заливали слоем стерильного вазелинового масла толщиной 5 мм. Посев произ­водили пастеровской пипеткой путем помещения 0,5 – 1,0 мл исследуе­мого материала на дно пробирок.

Микроскопическое исследование производили через 48 и 96 часов после посева. При положительных результатах трихомонады давали придонный рост в виде плотного беловатого осадка из которого пастеровской пипет­кой брался материал для микроскопического исследования. При отрицательных результатах, исследования повторялись на 7-9 сутки.

Определение чувствительности Тrichomonas vaginalis к метронидазолу invitro.Чувствительность штаммов Т. vaginalis к метронидазолу определяли с помощью метода серийных разведений препарата в питательной среде СДС-199М. Штаммы T.vaginalis, используемые для исследования, содержали не менее 90% подвижных клеток.

Среду заливали по 4,0 мл в стерильные пробирки, затем в них вносили 0,5 мл раствора, содержащего разные концентрации метронидазола: от 0,25 мкг/мл до 1000 мкг/мл (1 мг/мл).

После этого в пробирки вносили 0,5 мл культуры возбудителя с заранее определенной концентрацией клеток. Контролем служила среда без препарата. Затем для создания анаэробных условий, необходимых для культивирования Т. vaginalis, в пробирки со средой вносили вазелиновое масло (толщина слоя – 0,5 мм). Пробирки с исследуемым материалом инкубировали в термостате при t=370С. Учет результатов производился через 48 и 96 часов после посева.

Чувствительность трихомонад к метронидазолу оценивали, определяя минимальную ингибирующую концентрацию (MIC), вызывающую иммобилизацию всех клеток Т. vaginalis. К лекарственно-устойчивым относили штаммы, у которых иммобилизация обнаруживалась при концентрациях метронидазола, превышающих 15 мкг/мл.

Определение чувствительности Тrichomonas vaginalis к метронидазолу invivoОпределение чувствительности Т.vaginalis к метронидазолу in vivo проводили с помощью метода, основанного на установлении сроков исчезновения паразитов из исследуемого материала у больных трихомонозом на фоне этиотропной терапии. Было изучено 544 штамма трихомонад, выделенных от мужчин и женщин, больных острыми и хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта. Паразитологические исследования материала проводили на 1, 3, 5 и 7 сутки с момента начала лечения. Лекарственно-устойчивыми считали штаммы, которые обнаруживались у больных в течение всего периода наблюдения.

Статистическая обработка результатов исследований. Статистический анализ и обработку результатов исследований проводили общепринятыми методами вариационной статистики, рекомендованными И.П. Ашмариным, А.А. Воробьевым (1975). Статистическую значимость показателей, а также различий в сравниваемых выборках оценивали с помощью t-критерия Стьюдента при уровне вероятности Р=0,95, Р=0,99, Р=0,999. Накопление базы данных и ее информационно-аналитическую обработку, вычислительные операции осуществляли на ПК IBM PC (PCMCIA) «Pentium-4» с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 2002 для Windows XP.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Этиологическая структура воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин и роль Тrichomonas vaginalis в их возникновении. Клинико-микробиологические и эпидемиологические особенности мочеполового трихомоноза в современных условиях

С целью изучения этиологической структуры воспалительных заболеваний урогенитального тракта у социально адаптированных групп населения и роли Т. vaginalis в их возникновении нами в период с апреля 2000 года по апрель 2004 года было проведено комплексное микробиологическое и паразитологическое обследование 431 женщины и 192 мужчин, страдающих заболеваниями мочеполовых органов. Целью обследования было обнаружение в исследуемом материале следующих возбудителей ЗППП: Тrichomonasvaginalis, Neisseria gonorrhоeae, Chlamydia trachoma­tis, Мycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Candida sp. Наряду с этим, у больных трихомонозом женщин и мужчин были изучены частота смешанных инвазий, в том числе при острых и хронических формах болезни, а также структура микробных ассоциаций при этой патологии. Специальные исследования были посвящены изучению соотношения острых и хронических форм мочеполового трихомоноза в различные периоды года.

В результате проведенных исследований было установлено, что у женщин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта Т.vaginalis встречались в 33,9% случаев. Влагалищные трихомонады обнаруживались чаще, чем C.trachomatis, М.hominis, U.urealyticum и N.gonorrhоeae. (табл.1).

Таблица 1

Частота обнаружения T.vaginаlis и других возбудителей урогенитальных инфекций у женщин, больных воспалительными заболеваниями урогенитального тракта

Возбудители

Количество случаев

% случаев

Р

Т. vaginalis

146

33,9

 

Candida sр.

132

30,6

> 0.05

C. trachomatis

101

23,4

< 0.001

М. hominis

93

21,6

< 0.001

U. urealyticum

44

10,2

< 0.001

N. gonorrhоeae

40

9,3

< 0.001

Примечание. n = 431, где n – общее количество обследованных женщин.

Р – достоверность различий в частоте встречаемости Т.vaginalis и других возбудителей ЗППП у женщин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта

Все это свидетельствует о ведущем значении Т.vaginalis в возникновении воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин, относящихся к социально адаптированным группам населения.

Было показано, что на долю смешанных инфекций приходится 65,7% всех случаев воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин. Большая доля смешанных инфекций в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта наблюдалась и для других возбудителей: Chlamydia trachomatis, Мycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Neisseria gonorhоeae (табл.2).

Таблица 2

Соотношение моно- и смешанных инфекций у женщин в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных Т.vaginalis и каждым из исследованных возбудителей ЗППП

Возбудители

Общее кол-во

Удельный вес

моноинфекций

Удельный вес

смешанных инфекций

Р

 

абс

%

абс

%

 

Т. vaginalis

146

63

43,2

83

56,8

< 0,05

Candida sр.

132

9

6,8

123

93,2

< 0,001

C. trachomatis

101

31

30,7

70

69,3

< 0,001

М. hominis

93

9

9,7

84

90,3

< 0,001

U. urealyticum

44

19

43,2

25

56,8

> 0,05

N. gonorrhоeae

40

17

42,5

23

57,5

> 0,05

Все возбудители

431

148

34,3

283

65,7

< 0,001

Р – достоверность различий в частоте встречаемости моно- и смешанных инфекций с участием каждого из выявленных возбудителей у женщин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта

Анализ результатов исследования показал, что у больных трихомонозом смешанные инвазии наблюдались достоверно чаще (56,8%), чем моноинвазии (43,2%).

Результаты изучения частоты выявления различных микроорганизов при трихомонозе, протекающем как смешанная инвазия, показали, что наиболее часто в составе микробной ассоциации обнаруживались C.trachomatis и Candida sр.: в 47,0% и 34,9% случаев соответственно. Достоверно реже (Р<0.01) регистрировались ассоциации Т.vaginalis с U.urealyticum (30,1%), N.gonorrhоeae – (27,7%) и М.hominis (16,9%).

При этом у женщин, больных трихомонозом ассоциация чаще была образована тремя возбудителями ЗППП (56,6%), чем двумя (43,4%).

Была также установлена связь структуры микробиоценоза половых путей женщин с особенностями клинических проявлений указанной патологии.

Учитывая существенные клинико-эпидемиологические особенности острого и хронического трихомоноза, нами были изучены распространение смешанных инвазий у данных групп больных, а также частоты встречаемости у них указанных видов возбудителей ЗППП.

В результате анализа было установлено, что при остром трихомонозе ассоциации T.vaginаlis со всеми исследованными возбудителями ЗППП, за исключением М.hominis, встречались примерно с одинаковой частотой. В то же время, при хроническом трихомонозе наиболее часто в указанных ассоциациях обнаруживались C.trachomatis (табл.3).

Таблица 3

Частота обнаружения разных видов возбудителей ЗППП при смешанных инвазиях у женщин, больных острым и хроническим трихомонозом

Виды возбудителей

Всего больных

Острый трихомоноз

Хронический трихомоноз

Р3

   

Абс

%

Р1

Абс

%

Р2

Candida sр.

29

16

39,0

> 0,05

13

31,0

< 0,05

> 0,05

C. trachomatis

39

17

41,5

 

22

52,4

 

> 0,05

М. hominis

14

7

17,1

< 0,05

7

16,7

< 0,001

> 0,05

U. urealiticum

25

12

29,3

> 0,05

13

31,0

< 0,05

> 0,05

N. gonorrhоeae

23

9

21,9

> 0,05

14

33,3

< 0,05

> 0,05

Примечание. n1 = 41, где n1 – общее количество случаев со смешанными инвазиями у женщин, больных острым трихомонозом; n2 = 42, где n2 – общее количество случаев со смешанными инвазиями у женщин, больных хроническим трихомонозом.

Р- достоверность различий в частоте встречаемости ассоциаций Т. vaginalis с C. trachomatis по сравнению с другими возбудителями у женщин, больных острым трихомонозом

Р- достоверность различий в частоте встречаемости ассоциаций Т. vaginalis с C. trachomatis по сравнению с другими возбудителями у женщин, больных хроническим трихомонозом

Р- достоверность различий в частоте встречаемости ассоциаций Т. vaginalis с каждым из выявленных возбудителей у женщин с острыми и хроническим трихомонозом

Другая важная особенность трихомоноза, протекающего как смешанная инвазия у женщин, заключалась в том, что при хроническом трихомонозе микробная ассоциация с тремя возбудителями встречалась чаще (64,3%), чем с двумя (35,7%).

Аналогичные исследования нами были предприняты по изучению особенностей этиологической структуры воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин.

В ходе проведенных исследований было установлено, что в этиологической структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин и женщин наблюдается значительное сходство. Отличия касались лишь более частого обнаружения у мужчин, по сравнению с женщинами, U.urealiticum и более редкой регистрации у мужчин, чем у женщин, Candida sр. (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика частоты обнаружения Tvaginаlis и других возбудителей ЗППП у мужчин и женщин, больных воспалительными заболеваниями урогенитального тракта

Возбудители

Мужчины

Женщины

Р

Абс

%

Абс

%

Т.vaginalis

74

38,5

146

33,9

> 0,05

Candida sр.

35

18,2

132

30,6

< 0,001

C. trachomatis

57

29,7

101

23,4

> 0,05

М. hominis

37

19,3

93

21,6

> 0,05

U. urealiticum

38

19,8

44

10,2

< 0,001

N. gonorrhоeae

16

8,3

40

9,3

> 0,05

Примечание. n1 = 192, где n1 – общее количество обследованных мужчин; n2 = 431, где n2 – общее количество обследованных женщин.

Р – достоверность различий в частоте встречаемости Т. vaginalis и других возбудителей ЗППП у мужчин и женщин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта

Было также показано, что в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин, так же как и у женщин, преобладали смешанные инфекции (67,7% и 65,7% соответственно). При этом существенных различий в соотношении моно- и смешанных инфекций при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, вызванных Т.vaginalis и каждым из исследованных возбудителей ЗППП, у мужчин и женщин не наблюдалось (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика соотношения моно- и смешанных инфекций у мужчин и женщин в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных Т.vaginalis и каждым из исследованных возбудителей ЗППП

Возбудители

Мужчины

Женщины

Моно-

инфекции

Смешанные инфекции

Р1

Моно-

инфекции

Смешанные инфекции

Р2

абс

%

абс

%

абс

%

абс

%

Т. vaginalis

15

20,3

59

79,7

< 0,001

63

43,2

83

56,8

< 0,05

Candida sр.

8

22,9

27

77,1

< 0,001

9

6,8

123

93,2

< 0,001

C. trachomatis

10

17,5

47

82,5

< 0,001

31

30,7

70

69,3

< 0,001

М. hominis

12

32,4

25

67,6

< 0,001

9

9,7

84

90,3

< 0,001

U. urealiticum

12

31,6

26

68,4

< 0,001

19

43,2

25

56,8

> 0,05

N. gonorrhоeae

5

31,3

11

68,7

< 0,001

17

42,5

23

57,5

> 0,05

Всего

62

32,3

130

67,7

< 0,001

148

34,3

283

65,7

< 0,01

Р1– достоверность различий в частоте встречаемости моно- и смешанных инфекций с участием каждого из выявленных возбудителей у мужчин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта

Р– достоверность различий в частоте встречаемости моно- и смешанных инфекций с участием каждого из выявленных возбудителей у женщин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта

Сравнительный анализ частоты встречаемости изученных видов возбудителей ЗППП у мужчин и женщин, больных трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия, показал, что при трихомонозе у мужчин реже, чем у женщин, регистрировались Candida sp. (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика частоты встречаемости исследованных видов возбудителей ЗППП у мужчин и женщин, больных трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия

Виды возбудителей

Мужчины

Женщины

Частота обнаружения

Р1

Частота обнаружения

Р2

абс

%

абс

%

Candida sp.

17

28,8

< 0.05

29

34,9

> 0,05

C. trachomatis

29

49,2

-

39

47,0

-

М. hominis

16

27,1

< 0.05

14

16,9

< 0,001

U. urealyticum

20

33,9

> 0.05

25

30,1

< 0,01

N. gonorrhоeae

16

27,1

> 0.05

23

27,7

< 0,01

Всего

59

100,0

-

83

100,0

-

Р– достоверность различий в частоте встречаемости ассоциаций Т.vaginalis с C.trachomatis по сравнению с другими возбудителями у мужчин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта

Р2 – достоверность различий в частоте встречаемости ассоциаций Т.vaginalis с C.trachomatis по сравнению с другими возбудителями у женщин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта

При этом микробная ассоциация у мужчин, больных трихомонозом, чаще была образована тремя возбудителями ЗППП (66,1%), чем двумя (33,9%).

Принимая во внимание клинико-эпидемиологические особенности острого и хронического трихомоноза, нами был проведен сравнительный анализ соотношения этих форм в общей структуре заболеваемости трихомонозом мужчин и женщин. В ходе исследований было показано, что в структуре заболеваемости трихомонозом доля острых и хронических форм этой инвазии составляла у женщин соответственно 63% и 37%, у мужчин – 66,2% и 33,8%.

Высокий удельный вес хронических форм трихомоноза в общей структуре заболеваемости этой инвазией наблюдался во все месяцы года, и лишь в сентябре и октябре он заметно снижался (рисунок 1).

Это, по-видимому, обусловлено активизацией механизма передачи Т. vaginalis в летне–осенний период и, как следствие, увеличением частоты регистрации в указанный период случаев заболеваний острым трихомонозом.

Рис. 1. Характеристика соотношения острых и хронических форм мочеполового трихомоноза в различные периоды года (А – 2000, Б – 2001 г.)

Была также установлена связь структуры микробиоценоза половых путей мужчин и женщин с особенностями клинических проявлений трихомоноза.

С этой целью нами была проведена сравнительная оценка распространения смешанных инвазий у мужчин и женщин, больных острым и хроническим трихомонозом, а также определена частота обнаружения у них исследованных видов возбудителей ЗППП.

Результаты сравнительного анализа показали, что у мужчин, в отличие от женщин, ассоциации T.vaginаlis со всеми исследованными возбудителями ЗППП при остром трихомонозе встречались с одинаковой частотой, тогда как при хроническом трихомонозе в ассоциациях достоверно чаще регистрировалась C.trachomatis (51,3%), чем Candida sp. (28,2%) и N.gonorrhоeae (25,6%). Другая важная особенность трихомоноза, протекающего как смешанная инвазия, у мужчин, заключалась в том, что микробные ассоциации с тремя возбудителями ЗППП при хроническом трихомонозе регистрировались чаще (69,2%), чем с двумя (30,8%).

Таким образом, обобщая результаты исследований по оценке этиологической структуры воспалительных заболеваний урогенитального тракта у военнослужащих и членов их семей, можно сформулировать вывод о ведущей роли T.vaginalis в их возникновении. Анализ полученных результатов позволил также установить особенности эпидемиологических и клинических проявлений трихомоноза, которые заключаются в широком распространении смешанных инвазий, нередко протекающих в современных условиях в хронической форме.

Распространение лекарственно-устойчивых штаммов Т. vaginalis среди больных трихомонозом, относящихся к социально адаптированным группам населения (клинико-эпидемиологические аспекты).

Для обоснования определения устойчивости штаммов T. vaginalis к лекарственным препаратам с помощью метода, основанного на установлении сроков исчезновения паразитов из исследуемого материала на фоне проведения этиотропной терапии, нами были проведены специальные исследования. Они включали сравнительную оценку результатов одновременного изучения чувствительности штаммов Т.vaginalis к метронидазолу in vitro и in vivo, учитывающего сроки исчезновения трихомонад из исследуемого материала на фоне лечения метронидазолом. Всего нами было изучено 15 штаммов трихомонад.

Анализ результатов проведенных исследований показал, что у четырех лекарственно-устойчивых штаммов T.vaginalis метронидазол вызывал иммобилизацию клеток в концентрации 125 мкг/мл, у двух штаммов – в концентрации 250 мкг/мл. В группе чувствительных штаммов иммобилизация клеток трихомонад наблюдалась при следующих концентрациях метронидазола: 0,5 мкг/мл – у одного штамма, 1 мкг/мл - у двух штаммов и 2 мкг/мл - у шести штаммов.

Было также установлено, что у всех больных, инвазированных лекарственно-чувствительными штаммами, трихомонады исчезали на 1-5 сутки после начала курса этиотропной терапии и впоследствии не обнаруживались в течение всего срока наблюдения (2 месяца). Напротив, у больных, зараженных лекарственно-устойчивыми штаммами, трихомонады обнаруживались в исследуемом материале на протяжении всего периода наблюдения. На 7 сутки трихомонады не были выявлены лишь у одного из обследованных больных. Однако спустя неделю, при повторном микроскопическом исследовании, результат оказался положительным (рис.2).

\s

Рис.2. Динамика исчезновения Т. vaginalis из исследуемого материала на фоне терапии метронидазолом (в днях после начала лечения)

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что предлагаемый нами метод, основанный на определении сроков исчезновения трихомонад из исследуемого материала на фоне этиотропной терапии (in vivo), может быть использован для оценки чувствительности Т.vaginalis к антипротозойным препаратам.

Анализ результатов исследований по определению распространения лекарственно - устойчивых штаммов Т.vaginalis показал, что у больных трихомонозом в 11% случаев обнаруживаются штаммы трихомонад, устойчивые к действию метронидазола, в том числе резистентные к высоким (125 мкг/мл) концентрациям препарата. В связи с этим можно предположить, что наблюдаемая в настоящее время стабильно высокая заболеваемость этой инвазией связана не только с усилением циркуляции возбудителей, обусловленным социально–экономическими факторами, но и с формированием и широким распространением среди местных штаммов Т. vaginalis устойчивости к действию лекарственных препаратов.

В ходе проведенных исследований было показано, что лекарственно-устойчивые штаммы Т.vaginalis у больных хроническим трихомонозом встречаются значительно (в 4 раза) чаще, чем у больных острым трихомонозом (табл.7).

Таблица 7

Сравнительная оценка частоты обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов Т.vaginalis, выделенных от больных острым и хроническим трихомонозом, к метронидазолу

Форма заболевания

Кол-во

больных

Устойчивые

штаммы

Чувствительные

штаммы

Абс

%

Р1

Абс

%

Р2

Острый трихомоноз

201

8

3,9

<0,001

193

96,1

<0,001

Хронический трихомоноз

343

52

15,2

291

84,8

Р- достоверность различий в частоте встречаемости штаммов Т.vaginalis, устойчивых к метронидазолу, у больных острой и хронической формой мочеполового трихомоноза

Р- достоверность различий в частоте встречаемости штаммов Т.vaginalis, чувствительных к метронидазолу, у больных острой и хронической формой мочеполового трихомоноза

Установленная закономерность служит не только веским обоснованием существенной роли, которую играют больные хроническим трихомонозом в резервации лекарственно-устойчивых штаммов Т.vaginalis, но и позволяет предположить, что заражение такими штаммами является одной из причин, способствующих становлению хронических форм этой инвазии.

Было также установлено, что лекарственно-устойчивые штаммы трихомонад у больных смешанными инвазиями встречались существенно (в 3 раза) чаще при хроническом трихомонозе, чем при остром. Такие штаммы у больных хроническим трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия, встречались в 2 раза чаще, чем у больных моноинвазией (табл.8). При этом отчетливо наблюдалась тенденция более частого обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад с увеличением количества возбудителей в микробной ассоциации (табл.9).

Таблица 8

Частота обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов Т.vaginalis у больных острым и хроническим трихомонозом, протекающим как моно- и смешанная инвазия

Форма заболевания

Моноинвазия

Смешанная инвазия

Р3

абс

%

Р1

абс

%

Р2

Острый

трихомоноз

1/81

1,2

<0,01

4/67

5,9

<0,01

>0,05

Хронический

трихомоноз

12/137

8,8

39/206

18,9

<0,01

Примечание: в числителе – кол-во больных, у которых обнаружены лекарственно-устойчивые штаммы трихомонад; в знаменателе – общее кол-во обследованных больных

Р1 – достоверность различий в частоте встречаемости лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад у больных острым и хроническим трихомонозом, протекающим как моноинвазия

Р2 – достоверность различий в частоте встречаемости лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад у больных острым и хроническим трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия

Р3 – достоверность различий в частоте встречаемости лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад у больных острым и хроническим трихомонозом, протекающим как моно- и смешанная инвазия

Таблица 9

Частота обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов Т.vaginalis у больных трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия, с разным количеством возбудителей ЗППП в микробной ассоциации

Форма болезни

Ассоциации Т.vaginalis с одним возбудителем ЗППП

Ассоциации Т.vaginalis

с двумя возбудителями ЗППП

Р3

абс

%

Р1

абс

%

Р2

Острый

трихомоноз

2/35

5,7

> 0,05

2/32

6,3

< 0,05

> 0,05

Хронический

трихомоноз

15/94

15,9

24/112

21,4

> 0,05

Примечание: в числителе – кол-во больных, у которых обнаружена ассоциация лекарственно-устойчивых штаммов Т.vaginalis с другими возбудителями ЗППП; в знаменателе – общее кол-во обследованных больных

Р1 – достоверность различий в частоте встречаемости лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад в ассоциациях с одним возбудителем ЗППП у больных острым и хроническим мочеполовым трихомонозом

Р2 – достоверность различий в частоте встречаемости лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад в ассоциациях с двумя возбудителями ЗППП у больных острым и хроническим мочеполовым трихомонозом

Р3 – достоверность различий в частоте встречаемости лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад в ассоциациях с одним и двумя возбудителями ЗППП у больных острым и хроническим мочеполовым трихомонозом

Поскольку заражение несколькими возбудителями ЗППП как правило бывает связано с частой сменой половых партнеров (Халемина Я.А., 1994, Юцковский А.В., 1999, Чеботарев В.В., 1999, Торшина Н.Е., 2001, и др.), полученные данные можно рассматривать как косвенное свидетельство того, что беспорядочная сексуальная жизнь играет большую роль в заражении лекарственно-устойчивыми штаммами Т.vaginalis и в формировании хронического трихомоноза.

ВЫВОДЫ

1. В этиологии воспалительных заболеваний урогенитального тракта на долю трихомоноза приходится 33,9% всех случаев заболеваний. Тrichomonasvaginalis при этой патологии обнаруживается достоверно чаще, чем Chlamydia trachoma­tis, Мycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhоeae, которые встречаются соответственно у 23,4%, 21,6%, 10,2% и 9,3% больных урогенитальными инфекциями.

2. В этиологической структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин и женщин наблюдается значительное сходство. Отличия касаются лишь более частого обнаружения у мужчин по сравнению с женщинами Ureaplasma urealyticum и более редкой регистрации у мужчин Candida sр.

3. Большое место в структуре воспалительных заболеваний урогенитального тракта у мужчин и женщин занимают смешанные инфекции. На их долю приходится соответственно 67,7% и 65,7% всех случаев заболеваний. При этом смешанные инфекции у больных, зараженных Тrichomonasvaginalis и Candida sр., встречаются достоверно чаще, чем моноинфекции.

4. При трихомонозе, протекающем как смешанная инвазия, наиболее часто в составе микробной ассоциации у женщин обнаруживаются Chlamydia trachoma­tis и Candida sр. (в 47,0% и 34,9% случаев соответственно), а у мужчин Chlamydia trachoma­tis и Ureaplasma urealyticum (49,2% и 33,9% соответственно). Микробная ассоциация у больных трихомонозом мужчин и женщин чаще образована тремя возбудителя ЗППП, чем двумя.

5. В структуре заболеваемости трихомонозом доля острых и хронических форм этой инвазии у женщин составляет 63% и 37% соответственно, у мужчин - 66,2% и 33,8%. Высокий удельный вес хронических форм трихомоноза в общей структуре заболеваемости этой инвазией наблюдается во все месяцы года, и лишь в сентябре и октябре он заметно снижается. Это обусловлено активизацией механизма передачи Тrichomonasvaginalis в летне–осенний период и, как следствие, увеличением частоты регистрации в указанный период случаев заболеваний острым трихомонозом.

6. Хронический трихомоноз чаще, чем острый, протекает как смешанная инвазия у женщин (82,0% и 58,4% соответственно) и у мужчин (69,7% и 66,9% соответственно). При хроническом трихомонозе также чаще, чем при острой инвазии, регистрируются микробные ассоциации с тремя возбудителями ЗППП у женщин (64,3% и 48,8% соответственно) и у мужчин (69,2% и 60% соответственно).

7. Предложен и обоснован метод определения устойчивости штаммов Тrichomonasvaginalis к действию антипротозойных препаратов, основанный на установлении сроков исчезновения паразитов из исследуемого материала на фоне проведения этиотропной терапии больных трихомонозом.

8. У больных трихомонозом часто (в 11% случаев) обнаруживаются штаммы Тrichomonasvaginalis, устойчивые к действию метронидазола, в том числе резистентные к высоким (125 мкг/мл) концентрациям препарата.

9. В резервации лекарственно-устойчивых штаммов трихомонад существенную роль играют больные хроническим трихомонозом. Лекарственно-устойчивые штаммы Тrichomonasvaginalis у них встречаются значительно (в 4 раза) чаще, чем у больных острым трихомонозом (15,2% и 3,9% соответственно).

10. Лекарственно-устойчивые штаммы трихомонад у больных смешанными инвазиями встречаются существенно (в 3 раза) чаще при хроническом трихомонозе, чем при остром (18,9% и 5,9% соответственно). Лекарственно-устойчивые штаммы у больных хроническим трихомонозом, протекающим как смешанная инвазия, встречаются в 2 раза чаще, чем у больных моноинвазиями (18,9% и 8,8% соответственно).


Адрес:

Киев, Соломенский район, ул. Леваневского, 9

klinika-profimed@ukr.net

Телефоны:

+38 (044) 496 96 01
+38 (067) 496 80 00